国保連請求における『保留』について

​介護事業の経営者の皆様にとって、国保連（国民健康保険団体連合会）への請求業務は、事業運営の重要な柱です。​しかし、請求が「保留」となると、予期せぬ資金繰りの問題を引き起こす可能性があります。​本記事では、「保留」の概要、主な原因、対処法、そして未然に防ぐためのポイントを、経営者の視点からわかりやすく解説します。​

「保留」とは？

「保留」とは、国保連が請求内容の確認を完了できず、一時的に支払いを停止している状態を指します。​これは、請求データと関連書類（例えば、給付管理票）との間に不一致や不足がある場合に発生します。​保留が続くと、事業所の収入が遅れ、経営に影響を及ぼすため、迅速な対応が求められます。​

保留の主な原因とその背景

給付管理票の未提出

介護給付費の請求において、サービス提供実績とその裏付けとなる「給付管理票」は非常に重要な書類です。国保連は、提供されたサービスが適正かどうかを確認するために、請求データと給付管理票の内容を突き合わせます。

しかし、居宅介護支援事業所や地域包括支援センターからの給付管理票の提出が遅れたり、そもそも提出されていなかったりする場合、国保連側で整合性を確認できず、「保留」という処理がなされます。特に、ケアマネジャーとの連携が取れていない場合に発生しやすいため、日頃からの信頼関係や情報共有体制が重要になります。

事業所番号やサービスコードの誤記

国保連に提出する請求データには、事業所固有の番号や提供したサービス内容に応じたコードを入力します。これらの情報は審査における照合の要であり、少しでも誤りがあると、データの突合ができずに保留になる可能性があります。

たとえば、他の事業所と番号を取り違えたり、サービスコードの末尾を一文字誤入力したりするだけでも、審査が止まってしまいます。入力作業はルーチン業務となりがちですが、慣れているほど注意が必要です。ベテランスタッフでも油断は禁物です。

利用者情報の不一致

請求に必要な利用者情報、特に「被保険者番号」「氏名」「生年月日」などの個人情報が正しく記載されていないと、国保連で本人確認ができず保留対象となります。

例えば、漢字の旧字体・新字体の違い、通称名の使用、あるいは転居後の住所更新がされていないといったケースもトラブルの元になります。こうした入力ミスや情報の更新漏れは、意外と頻繁に起こるものです。事前に市町村の被保険者証と照らし合わせるなど、入力の正確性を担保する仕組みづくりが求められます。

居宅支援との連携不足・情報の齟齬

訪問介護や通所介護など、居宅サービスはケアマネジャーが作成したケアプランに基づいて提供されるため、給付管理票と請求内容の整合が取れていることが前提です。ところが、サービス内容の変更や、提供回数が予定より前後した場合などに、ケアマネ側の給付管理票が未更新のまま提出されると、整合性が崩れ、保留となってしまうのです。

また、急な入院や短期入所などで予定通りサービス提供が行えなかった場合、それが給付管理票側に反映されていないことも、よくある保留の原因です。こうした場面では、請求前にケアマネジャーと確認を取り合う「二重チェック」が非常に有効です。

保留が発生した際の対応ステップ

保留を未然に防ぐためのポイント

• 情報の正確な入力と確認
  請求データや給付管理票の入力時には、事業所番号、サービスコード、利用者情報などを正確に入力し、提出前にダブルチェックを行います。
• 関係機関との連携強化
  居宅介護支援事業所や地域包括支援センターとの定期的なコミュニケーションを図り、必要な書類の提出漏れを防止します。
• スタッフ教育とマニュアル整備
  請求業務に関するマニュアルを整備し、スタッフへの定期的な研修を実施することで、業務の標準化とミスの低減を図ります。

まとめ

「保留」は、事業所の収入に直接影響を及ぼす重要な事象です。​そのため、日頃からの正確な業務遂行と関係機関との連携が不可欠です。​請求業務の精度を高めることで、経営の安定性を確保し、利用者へのサービス提供にも集中できる環境を整えましょう。