返戻（へんれい）・査定とは？介護請求で起こるトラブル原因と防止策

介護保険の請求業務でよく耳にする「返戻（へんれい）・査定」。
「なんとなく知ってはいるけど、具体的に何が問題なのかわからない…」「対策方法がわからず困っている」という経営者や事務担当者の方も多いのではないでしょうか。

この記事では、返戻・査定の基礎知識と原因、よくあるトラブル事例やその防止策まで具体的に解説します。

返戻（へんれい）・査定とは？

• 返戻（へんれい）：
  介護事業所が提出した介護給付費明細書に記載漏れや誤り、不備があり、国民健康保険団体連合会（国保連）から修正・再提出を求められることです。
• 査定：
  請求内容に問題や不適切な記載がある場合、国保連により請求金額が減額されることです。

どちらも事業所のキャッシュフローを悪化させる原因になるため、適切な対応が求められます。

返戻・査定が経営に与える影響

返戻・査定が頻繁に起こると、以下のような経営リスクにつながります。

• 資金回収の遅延：
  請求金額が減額または再提出になることで、入金が1ヶ月以上遅れることもあり、資金繰りが悪化します。
• 事務作業の負荷増加：
  再提出の作業や、査定理由の確認・対応などで事務作業の手間やコストが増加します。
• 信頼性の低下：
  繰り返す返戻・査定は行政からの指導対象になる恐れもあり、利用者やスタッフの信頼を失う可能性があります。

返戻・査定のよくあるトラブル事例とその原因

【事例1】介護給付費明細書の記載ミス

• 具体例：
  サービスコードや単位数の記載間違いにより返戻される。
• 原因：
  手作業や確認不足による人的ミス。

【事例2】給付管理票との整合性が取れていない

• 具体例：
  居宅介護支援事業所作成の給付管理票とサービス実績が一致しない。
• 原因：
  ケアマネジャーとの連携不足や、情報共有が不十分。

【事例3】利用者の負担割合を誤記

• 具体例：
  負担割合証で1割負担を2割負担で請求したため査定。
• 原因：
  負担割合証の確認漏れや有効期限切れを見逃した。

返戻・査定を防ぐための具体的対策

返戻や査定を防ぐためには以下の具体的な対策が効果的です。

• 介護請求ソフトの導入（自動チェック機能）
  サービスコードや単位数の自動入力と計算、エラーチェック機能を活用。
• 社内のダブルチェック体制を整備
  提出前に複数の担当者で内容を確認する。
• ケアマネジャーとの定期的な情報共有
  給付管理票と介護給付費明細書の整合性を確実に取る。
• 利用者負担割合の定期的な確認
  負担割合証を請求月ごとにチェックする体制を作る。

返戻が起こった場合の対処法・再提出の注意点

返戻が発生した場合は以下の手順で迅速に対応します。

1. 返戻理由の正確な確認（国保連からの通知書確認）
2. 修正箇所の特定と再提出準備
3. 返戻期限（翌月10日）までに確実に再提出する

介護請求ソフトを導入すると返戻理由が明確になり、修正・再提出の対応が迅速になります。

返戻・査定に関連する重要な介護請求用語チェックリスト

用語	意味
返戻（へんれい）	提出書類の不備により再提出を求められること
査定	請求内容の誤りにより減額されること
介護給付費明細書	国保連に介護報酬を請求するための書類
給付管理票	居宅介護支援事業所が作成、明細書との整合性チェックに必要
サービスコード	提供したサービスを示す番号
負担割合証	利用者の負担割合（1～3割）を証明する書類

【まとめ】返戻・査定を防ぎ、経営を安定させるために

返戻・査定は介護事業所の経営に直接影響する重要な課題です。
介護請求ソフトの導入と運用改善を行うことで、事務作業の効率化と請求の精度を高め、安定した経営を実現できます。

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